問題番号 : 104G53

65歳の男性。悪心，下腿浮腫および労作時呼吸困難を主訴に来院した。10年前の健康診断で，蛋白尿と高血圧とを指摘されたが放置していた。1か月前から呼吸困難が徐々に出現し，体重が3 kg増加した。血圧178/96 mmHg。下腿に圧痕浮腫を認める。血液所見：赤血球230万，Hb 6.8 g/dL，Ht 21％，白血球6,000，血小板23万。血液生化学所見：血糖180 mg/dL，尿素窒素98 mg/dL，クレアチニン9.1 mg/dL，Na 121 mEq/L，K 8.2 mEq/L，Cl 85 mEq/L，Ca 8.1 mg/dL，P 6.6 mg/dL。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.32，PaO2 98 Torr，PaCO2 29 Torr，HCO3－ 15 mEq/L。胸部エックス線写真（A）と心電図（B）とを別に示す。
　緊急血液透析の準備中にまず行う治療はどれか。

正解
d
国試正答率
83%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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