問題番号 : 104F20

76歳の女性。一過性意識障害と四肢冷感とを主訴に来院した。2日前に前頸部に突然痛みが出現し,その後胸痛が加わったため早めに就寝した。背部痛で一時覚醒したが,翌朝には胸痛と背部痛とは軽減していた。かかりつけの診療所を受診し,高血圧に対してβ遮断薬を処方された。本日の午前3時ころ排尿後に約5分間意識消失した。意識回復後,四肢冷感と倦怠感とが持続したため,午前10時独歩で受診した。52歳時に高血圧症,74歳時に糖尿病を指摘されている。意識は清明。体温35.8℃。脈拍72/分,整。血圧104/80 mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96%。胸部と腹部とに異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。血液所見:赤血球418万,Hb 12.7 g/dL,Ht 40%,白血球9,300,血小板13万。血液生化学所見:血糖229 mg/dL,尿素窒素23 mg/dL,クレアチニン1.0 mg/dL,AST 98 IU/L,ALT 50 IU/L,LD 526 IU/L(基準176~353),ALP 189 IU/L(基準115~359),CK 215 IU/L(基準30~140),CK-MB 15 IU/L(基準20以下),Na 135 mEq/L,K 4.8 mEq/L,Cl 100 mEq/L。CRP 2.1 mg/dL。胸部エックス線写真(A)と12誘導心電図(B)とを別に示す。
 次に行うのはどれか。

正解
a
国試正答率
56%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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