問題番号 : 104B60

本問は,104B59~61の連問の一部です。

 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴:普段どおり起床し,特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し,床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており,救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
既往歴:75歳で慢性心不全,心房細動,高血圧。
生活歴:2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
現 症:意識レベルはJCSⅡ-10。体温37.1℃。脈拍72/分,不整。血圧182/94 mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
検査所見:心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈〈MCA〉領域の高信号域を認める。
経 過:妻の話から,発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず,保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し,意識レベルはJCSⅠ-3。全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度目の家族面談が予定されている。
 入院後14日に回復期リハビリテーション目的で1週後に転院と決まった。
 転院までに主治医が行うべきことはどれか。3つ選べ

正解
a, b, d
国試正答率
60%

Assessment
①78歳の男性 ⇒ 65歳以上(第1号被保険者)であり,

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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