問題番号 : 102D48

24歳の男性。発熱と頸部腫瘤とを主訴に来院した。1か月前に左頸部の腫瘤に気付いた。そのころから時々37~38℃の発熱も出現した。その後腫瘤はやや増大傾向にあった。生来健康で喫煙,飲酒はしない。意識は清明。体温37.8℃。左頸部および鎖骨上窩に径2 cm,表面平滑で圧痛のないリンパ節を2個,両側腋窩に径2cmのリンパ節を1個ずつ,右鼠径部に径1.5cmのリンパ節を1個触知する。左口蓋扁桃の腫大を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球462万,Hb 14.2g/dL,Ht 43%,白血球12,000(桿状核好中球5%,分葉核好中球62%,好酸球8%,好塩基球1%,単球4%,リンパ球20%),血小板26万。血液生化学所見:総蛋白7.3 g/dL,アルブミン4.2g/dL,尿素窒素16.0mg/dL,クレアチニン0.9mg/dL,尿酸7.6 mg/dL,総コレステロール120mg/dL,総ビリルビン0.8mg/dL,AST 45IU/L,ALT 32IU/L,LDH 420 IU/L(基準176~353)。CRP 1.2mg/dL。胸部エックス線写真で両側肺門部に腫瘤影を認める。頸部リンパ節生検H-E染色標本を別に示す。
 この患者の治療で適切なのはどれか。

正解
d
国試正答率
91%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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