問題番号 : 102A54

65歳の男性。右前胸部の疼痛を主訴に来院した。2か月前から乾性咳嗽と労作時の呼吸困難とが出現し,徐々に増悪した。16歳から60歳まで自動車整備工をしていた。喫煙は20本/日を45年間。意識は清明。身長168cm,体重54kg。体温37.0℃。脈拍76/分,整。血圧130/90mmHg。胸部右側の呼吸音の減弱を認める。血液所見:赤血球429万,Hb 14.6g/dL,Ht 45%,白血球4,100,血小板20万。血液生化学所見:総蛋白7.5g/dL,アルブミン3.5g/dL,AST 22IU/L,ALT 9IU/L,LDH 128IU/L(基準176~353)。CRP 0.2 mg/dL。穿刺排液した胸水は黄色混濁で,比重1.019。蛋白5.2g/dL,LDH 151IU/L,アデノシンデアミナーゼ45.0IU/L(基準50以下),ヒアルロン酸高値。一般細菌および抗酸菌培養は陰性で,結核菌のPCR検査も陰性であった。胸部単純CT(A)を別に示す。確定診断のため,胸腔鏡下で壁側胸膜上の結節を生検した。生検組織のH-E染色標本(B)とカルレチニン免疫組織染色標本(C)とを別に示す。CEAによる免疫組織染色は陰性であった。
 診断はどれか。

正解
c
国試正答率
99%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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