問題番号 : 102A23

40歳の初妊婦。双胎妊娠のため妊娠10週3日に紹介受診となった。外来初診時の超音波検査では,胎児頭殿長〈CRL〉は30mmと29mm(10週相当)で,1絨毛膜2羊膜双胎と診断した。妊娠17週ころから両児間の推定体重に差を認めるようになり(第1子:180 g,第2子:100g),羊水量にも差を認めるようになった。妊娠17週6日に規則的子宮収縮を主訴に来院し入院となった。意識は清明。身長158cm,体重76kg。体温36.8℃。脈拍96/分,整。血圧138/88mmHg。外診では10~20分間隔の不規則な子宮収縮を認めるが持続性の圧痛は認めない。超音波検査では,胎児推定体重は,第1子210g,第2子120gで体重差は43%である。第1子の羊水深度は90mmであるが他に形態異常は認めない。第2子の羊水深度は8mmで膀胱は描出できないが,他に明らかな形態異常は認めない。子宮頸管長は20mm。外子宮口は閉鎖しているが内子宮口の楔状の開大〈funneling〉を認める。尿所見:蛋白1+,糖1+。血液所見:赤血球387万,Hb 10.2g/dL,Ht 33%,白血球8,800,血小板9万。血液生化学所見:空腹時血糖87mg/dL,HbA1c 4.7%(基準4.3~5.8),尿素窒素12.0mg/dL,クレアチニン0.4mg/dL,尿酸3.0mg/dL,AST 20IU/L,ALT 18IU/L,LDH 180IU/L(基準176~353)。
 考えられるのはどれか。

正解
e
国試正答率
70%

Assessment
①40歳の初妊婦 ⇒ 高年初妊婦
②外来初診時の超音波診

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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